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リカーショップ水野酒店 ＦＡＸ注文用紙
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■お客様のお名前ご住所等お書き下さい
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お名前
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ふりがな
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電話番号
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（ ）
ご自宅の電話番号または携帯番号で
お願いします。
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FAX
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（ ）
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メールアドレス
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お持ちで無ければ結構です。
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郵便番号（7桁）
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ご住所
(都道府県名から)
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地番、マンション、アパート名、部屋番号など略さず正確にご記入下さい。
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■ご注文の商品（注文される商品の数量をご記入下さい。）
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| 注：容量を書くのを忘れずにお願いします。 |
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■お支払方法
ＦＡＸでご注文の場合は 銀行振込・代金引換となります。
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■配達指定・時間帯指定をされる場合（□にチェックを入れて下さい。）
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指定配達日： 月 日 □ この日にお願いします。 □この日までにお願いします。
指定時間帯： □希望なし □午前中 □12:00〜14：00 □14：00〜16：00
□16：00〜18：00 □18：00〜20：00 □20：00〜21：00
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■ご住所以外へ発送、贈答品をご希望の場合ご記入下さい。
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お送り先の宛名：
電話番号：
郵便番号：
ご 住 所：
のしの必要： のしの上：粗品・御中元・御歳暮・御祝・その他（ ）
（必要の場合はのしに書く名前もお書き下さい）
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| ■領収書は必要ですか？ はい いいえ |
■ご意見・ご要望感想がございましたら何でもお気軽にお書き下さい。
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銀行振込のお客様は
[銀行名] 三菱東京ＵＦＪ銀行（ミツビシトウキョウユーエフジェイギンコウ）
[支店名] 西尾支店（ニシオシテン）
[預金種別] 当座
[口座番号] １２２８５
[口座名] リカーショップ水野酒店（リカーショップミズノサケテン）
までお振込み下さい。
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