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品  名 /容  量
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■お支払方法
FAXでご注文の場合は 銀行振込・代金引換となります。

■配達指定・時間帯指定をされる場合(□にチェックを入れて下さい。)

指定配達日:   月   日  □ この日にお願いします。  □この日までにお願いします。

指定時間帯: □希望なし □午前中 □12:00〜14:00 □14:00〜16:00
  □16:00〜18:00 □18:00〜20:00 □20:00〜21:00

■ご住所以外へ発送、贈答品をご希望の場合ご記入下さい。
お送り先の宛名:
電話番号:
郵便番号:
ご 住 所:
のしの必要:          のしの上:粗品・御中元・御歳暮・御祝・その他(                )
(必要の場合はのしに書く名前もお書き下さい)
■領収書は必要ですか?   はい    いいえ
■ご意見・ご要望感想がございましたら何でもお気軽にお書き下さい。
銀行振込のお客様は

[銀行名] 三菱東京UFJ銀行(ミツビシトウキョウユーエフジェイギンコウ)
[支店名] 西尾支店(ニシオシテン)
[預金種別] 当座
[口座番号] 12285
[口座名] リカーショップ水野酒店(リカーショップミズノサケテン)

までお振込み下さい。

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